MS/NMO患者吞咽障碍调查问卷

尊敬的病友您好:
      吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,不能安全有效地把食物由嘴送到胃内的过程。研究显示,吞咽障碍在多发性硬化患者中的发病率高达33%~43%。
     因此,为了解多发性硬化及视神经脊髓炎患者的吞咽情况,并检验吞咽障碍筛查量表的有效性,为吞咽障碍的筛查及后续干预提供依据,本课题组特制定了以下调查问卷,约需花费您5~10分钟,请您仔细阅读填写,谢谢您的支持与配合!
    (说明:以下调查数据只作为临床研究用,研究者将遵从保密原则;对以下问题有疑问可及时向调查者咨询。)
您的疾病诊断:
多发性硬化
视神经脊髓炎
您的姓名:
    ____________
 您的性别:
 您的年龄(岁):
    ____________
您的身高(cm):
    ____________
您目前体重(Kg):
    ____________
您的文化程度:
未上学
小学
初中
中专
高中
大专
本科
硕士及以上
您目前是否在职:
在职
退休
无业
您首次确诊为多发性硬化/视神经脊髓炎的时间:  (例:2010年01月)
选项1    ____________
截止至今共复发次数(次):
    ____________
您是否意识到自己进食时存在吞咽困难的问题?
您是否做过吞咽障碍相关评估?
您目前是否合并疾病:
口腔/咽喉部疾病(口腔炎、扁桃体/咽喉炎、口腔/咽喉部手术后等)
胃或食管疾病(胃食管炎症、术后等)
您目前是否有服用药物:
抗精神病药物
抑酸类胃药(西米替丁、雷尼替丁、雷贝拉唑等)
安眠类药物
请仔细阅读以下10项内容,并根据您目前的状况选择相应的选项(是/否)
您在吞咽固体食物(如肉、面包等)时,是否存在困难?  
您在饮水、牛奶等液体食物时,是否存在吞咽困难?
您在进行吞咽的时候,喉咙处是否有异物感(肿块感)?
您在进食时,食物是否会卡/粘在您的喉咙处?
进食固体食物后,您是否会出现咳嗽或窒息感?
您在进食液体食物后,您是否会出现咳嗽或窒息感?
进食固体食物时,您是否需要经过多次吞咽才能完全咽下食物?
您是否需要将食物切碎才能咽下?    
喝水时,您是否需要分多次小口喝下?
最近半年,您是否有体重减轻?
请您仔细阅读以下10个问题,根据目前的情况,回答您所经历下列问题处于什么程度?            
我的吞咽问题已经使我的体重减轻:
没有
轻度
中度
重度
严重
我的吞咽问题影响我在外就餐:
没有
轻度
中度
重度
严重
我的吞咽液体费力:
没有
轻度
中度
重度
严重
吞咽固体食物费力:
没有
轻度
中度
重度
严重
吞咽药片(丸)费力:
没有
轻度
中度
重度
严重
吞咽时有疼痛:
没有
轻度
中度
重度
严重
我的吞咽问题影响我享用食物时的快感:
没有
轻度
中度
重度
严重
我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉:
没有
轻度
中度
重度
严重
我吃东西会咳嗽:
没有
轻度
中度
重度
严重
我吞咽时感到紧张:
没有
轻度
中度
重度
严重

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