您的年龄
60岁以下
60岁—69岁
70岁—79岁
80岁以上
您患糖尿病的年限
5年以下
5年—10年
11年—20年
20年以上
您注射胰岛素年限的年限
5年以下
5年—10年
11年—20年
20年以上
您近期血糖控制情况
空腹 ____________
餐后 ____________
糖化血红蛋白 ____________
您在注射胰岛素前坚持洗手（或75％酒精擦拭手指）的概率是多少？
（ 上题选A不用作答）您不能坚持洗手的原因是什么？
不知道需要用肥皂在流动水下冲洗，或用75%酒精擦拭手指
知道需要洗手，但总是忘记
知道需要洗手，但主观觉得没必要
知道需要洗手，但条件不允许
其他原因
（ 上题选A不用作答）您不能坚持按正确时间注射胰岛素的原因是什么？
不知道正确注射胰岛素的时间，即短效与预混胰岛素（如诺和灵30R、50R等）应在餐前三十分注射，超短效胰岛素类似物（如诺和锐、优泌乐等）注射五分钟即可起效，可在餐前5分钟注射，中长效胰岛素应在较固定的时间注射如睡前
知道正确时间，但主观上不重视，觉得早点晚点无所谓
知道正确时间，注射后很快就忘记注射时间或吃饭后才想起需要注射
其他原因
您在注射胰岛素时按照正确皮肤消毒方法进行消毒的概率是多少？
（上题选A不用作答）您在注射胰岛素时不能按照正确皮肤消毒方法进行消毒的原因是什么？
不知道正确皮肤消毒方法，即以注射点为中心，用酒精棉球向外呈圆形擦拭，两圈之间不可有空隙，如捏皮注射，还应消毒手指
知道方法，每次都会按正确方法，但总做的不标准
知道正确皮肤消毒方法，但主观觉得没必要，总是应付了事
知道正确皮肤消毒方法，但条件不允许，如皮肤过敏
其他原因
您的胰岛素针头平均更换频率是多少？
1次
2次—4次
5次—10次
10次以上或更换胰岛素笔芯时
（上题选A不用作答）您不能及时更换胰岛素针头的原因是什么？
不知道每次注射胰岛素时需要更换新的针头
知道每次都要更换，但觉得没有疼痛等不适就没必要更换
知道每次都需要更换，但有经济负担
其他原因
您在注射胰岛素前是否按正确方法将胰岛素混匀并排气？
是，每次注射时都将注射笔垂直上下或颠倒往返不少于10次，再将剂量调至1单位，针头向上，轻弹笔身10多次使气体聚集在针尖下方，轻推注射键至一滴药液溢出针尖B、否，每次都会混匀，但只有更换笔芯时才会排气
否，每次都会混匀及排气但方法都不够标准
否，主观觉得没必要，从不或只是偶尔按正确方法混匀并排气
否，条件不允许或其他原因
您在注射胰岛素时是否能够选择正确部位有计划、按原则（轮替、相对固定、回避）进行注射？
是，知道胰岛素最佳注射部位是上臂、大腿中外侧及腹部，早、中、晚注射部位相对固定，每天左、右侧进行轮换，每次注射时两个相邻注射点都间隔2cm，避开破损、皮疹或感染皮肤5cm以外部位注射
否，不知道正确部位及注射原则，每次只选择方便注射的部位
否，总是忘记上一次注射的部位，没有计划
否，知道正确部位及注射原则，但觉得没必要，注射时不觉得疼痛就不更换部位
否，条件不允许
您在注射胰岛素时是否按正确捏皮方法进行注射？
是，每次都能拇指关节弯曲，虎口呈圆形，宽度约6-8cm，将手指放在皮肤表面，轻轻捏起。
否，皮下脂肪厚，不用捏皮
否，每次都捏皮注射，但方法不对
否，条件不允许或其他原因
您在注射胰岛素时是否按六字口诀（快、慢、停、放、按、拔）进行注射？
是，注射时能做到进针快，推药慢，推完停10秒，捏皮要放开，轻按针头，缓慢拔针
否，不知道六字口诀
否，每次按六字口诀注射，但做的不规范
否，知道六字口诀，但觉得没必要按六字口诀方法注射
否，条件不允许
您在注射胰岛素时是否按正确的握针姿势进行注射？
是，能够握拳，拇指按注射键，小指、无名指分开支撑，固定于皮肤上，垂直进针或捏皮后45度角进针
否，不知道正确方法，从没按正确方法注射过
否，知道方法，但觉得不方便，只按自己习惯的方法注射
否，觉得没必要，认为怎样注射都不会影响效果
否，条件不允许
您注射的胰岛素剂量是否准确？
是，按医嘱进行注射
否，经常自己调整且不监测血糖
根据饮食、运动情况在医嘱基础上增减1～2单位，并监测血糖
您的注射部位是否出现以下情况？
注射部位青紫或瘀斑
注射部位瘙痒、皮疹
注射部位皮肤凹陷、硬结
以上情况均无
从未观察过注射部位皮肤情况，所以不知道
您的注射部位皮肤出现上述情况时您是否更换注射部位？
是，立即更换
否，不更换
不会立即更换，只有感觉疼时才会更换