为了通过精油更好的调理您的身体，让您尽早远离病痛，需要了解您的基本情况，请您认真填写。此表信息只作为了内部使用，信息保密，请放心填写。
1、您的基本信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
年龄 ____________
职业 ____________
2、您目前的身体不舒服的部位？
头部 ____________
肩颈 ____________
腰肾 ____________
关节 ____________
手脚 ____________
其他 ____________
3、您的家人身体哪方面不舒服？
您和家人的关系 ____________
您家人的姓名及联系方式 ____________
头部 ____________
肩颈 ____________
腰肾 ____________
关节 ____________
手脚 ____________
其他 ____________
4、您的另一位家人哪方面不舒服？
您和家人的关系 ____________
您家人的姓名及联系方式 ____________
头部 ____________
肩颈 ____________
腰肾 ____________
关节 ____________
手脚 ____________
其他 ____________