孕产妇口腔诊疗登记

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姓名
    ____________
年龄
    ____________
孕周
    ____________
全身健康状况
    ____________
产检有无异常
    ____________
产检有无异常
无
有
请描述产检异常
    ____________
有无自然流产史
无
有
怀孕方式
自然怀孕
辅助生殖
怀孕前是否专门看牙
是
否
目前有无刷牙出血
有
无
诊断
急性牙髓炎
慢性牙髓炎
龋齿
急性根尖周炎
慢性根尖周炎
智齿冠周炎
牙齿外伤 隐裂 冠根折
妊娠期牙龈炎或牙周炎
间隙感染
诊断（上述选项未包含情况）
    ____________
是否拍片
未拍片
牙片
全景片
CBCT及其他
治疗内容
检查
充填
根管治疗（分次）
根管治疗（一次）
牙周治疗 局部冲洗上药
拔牙
复杂智齿拔除
抗生素治疗
脓肿切开
安抚
治疗内容 其他
    ____________
局麻药物
必兰
利多卡因
斯康杜尼
表面麻醉膏
注射方式
局部浸润
pdl
传导麻醉
是否胎心监护
否
是
胎心监护情况
    ____________
随访情况
    ____________
联系手机
    ____________
协和ID号或病案号
    ____________

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