癌症患者的心理测试-调查问卷模板-问卷网

您的年龄？

0-25

25-40

40-60

60以上

您的性别？

男

女

最近是否有抑郁情绪？

未出现

只在问到时才诉述

在访谈中自发地描述

不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪

自言自语、非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪

是否有自杀的念头？

未出现

觉得活着没有意义

希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事

消极观念（自杀念头）

有严重自杀行为

是否感觉入睡困难？

入睡无困难

主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时入睡的时间）

主诉每晚均有入睡困难

是否感觉自己睡眠不深？

未出现

睡眠浅多恶梦

半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）

是否会早醒？

未出现

有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡

早醒后无法重新入睡

是否有罪恶感？

未出现

责备自己，感到自己已连累他人

认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误

认为疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想

罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想

工作时感觉没兴趣？

未出现

提问时才诉说

自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或劳动

生病时劳动或娱乐不满3小时

因疾病而停止工作，住院病者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务

是否感到精神迟缓？

思维和语言正常

精神检查中发现轻度迟缓

精神检查中发现明显迟缓

精神检查进行困难

完全不能回答问题（木僵）

是否感到情绪激越？

未出现异常

检查时有些心神不定

明显心神不定或小动作多

不能静坐，检查中曾起立

搓手、咬手指、头发、咬嘴唇

是否感到精神焦虑？

无异常

问到就及时诉说

自发地表达

表情和言谈流露出明显忧虑

明显惊恐

是否有躯体性焦虑？（指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。）

未出现

轻度

中度，有肯定的上述症状

重度，上述症状严重，影响生活或需要处理

严重影响生活和活动

是否出现胃肠道不适的症状？

未出现

食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食

进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药

是否出现全身不适的症状？

未出现

四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦

症状明显

是否有性生活不适的症状？（指性欲减退、月经紊乱等。）

无异常

轻度

重度

不能肯定

是否到处怀疑？

未出现

对身体过分关注

反复考虑健康问题

有疑病妄想，并常因疑病而去就诊

伴有幻觉的疑病妄想

是否感觉到体重快速减轻？

不减轻

可能有体重减轻

肯定体重快速减轻

自知力如何？

自己没有病

知道自己有病，表现为忧郁

知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息

完全否认有病

癌症患者的心理测试

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