婴儿牛奶蛋白过敏临床调查表

江门市中心医院儿保科

门诊号

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患儿姓名

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性别

男

女

年龄（月）

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出生日期

年 ____________

月 ____________

日 ____________

出生医院 ____________

家庭住址：

市 ____________

区/县 ____________

街道 ____________

小区 ____________

家长姓名

父亲 ____________

出生地 ____________

母亲 ____________

出生地 ____________

分娩方式

自然分娩

刨宫产

基本信息

孕周 ____________

出生体重（KG） ____________

目前体重（KG） ____________

身长（CM） ____________

联系电话1 ____________

联系电话2 ____________

病史资料1.宝宝的母亲是否曾经发生食物过敏？

否

是海鲜

病史资料2.宝宝的母亲是否曾经发生过敏性疾病？

否

是哮喘

病史资料3.母亲产后是否使用奶制品？

否

是

病史资料4.宝宝的父亲是否曾经发生食物过敏？

否

是海鲜

病史资料5.宝宝的父亲是否曾经发生过敏性疾病？

否

是

病史资料6.宝宝的通报是否曾经发生过敏？

否

是

宝宝的母亲曾经发生过敏的食物？（无则不填）

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宝宝的母亲是否曾经发生过敏性疾病？（无则不填）

____________

母亲产后使用的奶制品？（无则不填）

____________

宝宝的父亲曾经发生过敏的食物？（无则不填）

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宝宝的父亲发生过的过敏性疾病？（无则不填）

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宝宝的通报发生的过敏性疾病是什么？（无则不填）

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目前喂养方式？

纯母乳

混合喂养

人工喂养

人工喂养方式？

配方奶粉

豆奶

牛奶

羊奶

添加辅食时间？

＜4个月

4-6个月

＞6个月

添加第一种辅食的种类？

米糊

面糊

蛋黄

果泥

蔬菜泥

其他

选择以下的一个或以上的下述症状

频繁挤奶

呕吐

腹泻

便秘

便血

无故拒奶

没有上述症状

26题 | 被引用5次

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