肿瘤病状缓解剂调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
病友的性别
病友年龄
1~10岁
11~20岁
21~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
病友何种病状?
乳腺肿瘤
结肠肿瘤
鼻咽肿瘤
前列腺肿瘤
其他肿瘤类型
病友目前病状属于什么级别?
Ⅰ级低度恶性
Ⅱ级中度恶性
Ⅲ级高度恶性
病友目前接受哪方面的治疗?
中药治疗
手术/化学/放射治疗
细胞/肿瘤免疫/保守治疗
其他治疗
病友目前接受下面治疗的满意程度?
中药治疗 ★ ★ ★ ★ ★
手术/化学/放射治疗 ★ ★ ★ ★ ★
细胞/肿瘤免疫/保守治疗 ★ ★ ★ ★ ★
其他治疗 ★ ★ ★ ★ ★
病友目前治疗费用花费了多少?
<5万
5万~10万
10万~20万
>20万
病友每个月接受多少费用来缓解病状?
<2000元
2000元~4000元
4000元~6000元
>6000元
病友是否愿意接受其他方法缓解病状?
愿意
不愿意
其他
请病友将上述选择的具体原因简单描述下:
    ____________
病友亲属的联系方式或微信号
    ____________

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