您的身高：________cm；体重：________Kg
首次确诊时间：________年________月
您是否有其他合并症：【多选题】
无
高血压
冠心病
糖尿病
肾病
慢性阻塞性肺炎
肝炎
肝硬化
其他
您整个家庭的月收入
5000元
5000-10000元
10001-30000元
30001-50000元
50000元
减少原因
疼痛
治疗导致的恶心呕吐
治疗导致的腹泻
治疗导致的便秘
情绪低落
其他
您了解中国居民膳食指南吗？
没听说过
听说过，不了解
听说过，了解
听说过，非常了解
您接受过营养相关治疗吗？（如：口服营养液/粉，静脉输注氨基酸、脂肪乳等）
若存在营养，医生建议您接受营养治疗，您能接受一个月花费多少钱在营养治疗上？
200元
200-500元
501-800元
801-1000元
1000元
您希望通过哪种方式获得更好的营养教育与支持？【多选题】
提供营养相关的小册子
电话随访
定期开展相关营养教育活动，现场聆听
定期开展患者之间的交流活动，听取病友经验
与主管医生、护士多交流
咨询专业营养师
其他