您的职业？
医生
护士
医院行政管理人员
医院后勤人员（保洁、外勤等）
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您在过去1年内是否体验过或表现出以下症状？
强烈渴求吸烟
难以控制吸烟行为
当停止吸烟或减少吸烟量后，出现怀恋吸烟、睡眠困难、焦虑、咳嗽、头晕等症状
需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受
为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好
不顾吸烟的危害而坚持吸烟
您早晨醒来后多久吸第一支烟？
5分钟内
6至30分钟内
31至60分钟内
60分钟后
什么原因令您开始吸烟（多选）？
受朋友影响
好奇
社会应酬需要
受家人影响
减轻精神压力
提神
其它
您周围吸烟的人（包括亲人、同事、朋友等）占多少？
10%以下
10%至30%
30%至50%
50%至70%
70%以上
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您认为戒烟对您重要吗？（1表示不重要，5表示一般，10表示很重要，从1到10重要性递增）
您近期有戒烟的打算吗？
有，近一个月内
有，近六个月内
有，一年以内
有，一年以后
没有
如果您决定戒烟，会怎么做（多选）？
毅力戒烟
寻求戒烟热线帮助
接收戒烟提示短信
服用戒烟药物
戒烟手机软件
去看戒烟门诊
您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习（多选）？
讲座
培训班
网上学习
纸质宣传材料
新媒体宣传材料
不愿意
您平均每月愿意花费多少钱购买戒烟药物
不愿意
500元
500-1000元
1000-1500元
1500元
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您是否被诊断过以下疾病（多选）？
高血压
糖尿病
高血脂
呼吸疾病
心脏疾病
肿瘤
无
您是否饮酒？
每天都喝
每星期有4-6天喝酒
每星期有1-3天喝酒
每个月有1-3天喝酒
每个月喝酒少于一次
不喝