您与糖友的关系？（单选）
我是糖友本人
我是糖友的父亲
我是糖友的母亲
我是糖友的孩子
我是糖友的其他亲属
血糖水平（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
血糖的稳定性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
可以灵活规划空闲时间（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
轻度低血糖的频率（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
对避免发生晚期并发症的把握性，以及避免并发症进展的能力（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
饮食的灵活性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
身体的健康状况（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
对避免发生伴有意识丧失的严重低血糖的把握性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
血糖自我监测的频率（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
其他人对您患病状况的了解程度（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
您是否在使用下面的设备？（多选）
胰岛素泵
德康G5
没有用过胰岛素泵和德康G5
雅培瞬感
糖友的身高和体重
身高（厘米） ____________
体重（公斤） ____________
您是否跟其他医护人员或1型糖友讨论学习过?（单选）
您学习过哪些方面的内容？（可多选）
糖类系数
胰岛素敏感因子
碳水化合物计数法
食物热量（或食物指数）计数法
追加量的计算
基础率的设定和调整
都没有学过
糖友最近1次的糖化血红蛋白数值是?【如果没有可跳过】
糖友现在的治疗方案（可多选）
每日 4 次胰岛素注射
每日 小于 4 次 的胰岛素注射
胰岛素 泵 治疗
口服 药 治疗
糖友的C肽水平如何？（单选）
越来越低
低水平维持不变
正常范围
不清楚
没测过
糖友【每天】测血糖的次数是？（如果是 5 次，就写 5）
糖友【每周】测血糖的次数是？（如果是 50 次，就写 50）
糖友的胰岛素注射剂量是？（在对应的空白填写即可）
早餐前 ____________
午餐前 ____________
晚餐前 ____________
睡前 ____________
临时追加 ____________
您是否有下列并发症或疾病？（可多选）
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾脏病
糖尿病神经病变
合并甲状腺疾病
没有并发症
其他
您（或糖友）希望在哪些方面获得帮助？（可多选）
胰岛素 泵 的调节
均衡饮食下胰岛素的使用
吃高升糖食物时胰岛素的使用
高蛋白饮食下胰岛素的使用
运动时胰岛素的使用
情感支持
DIY闭环胰岛素泵的工作原理和使用技巧
DIY闭环胰岛素泵的护理
如果糖友使用胰岛素泵，请写下基础率【请尽量填写，不用泵糖友可跳过】
0-1 ____________
1-2 ____________
2-3 ____________
3-4 ____________
4-5 ____________
5-6 ____________
6-7 ____________
7-8 ____________
8-9 ____________
9-10 ____________
10-11 ____________
11-12 ____________
12-13 ____________
13-14 ____________
14-15 ____________
15-16 ____________
16-17 ____________
17-18 ____________
18-19 ____________
19-20 ____________
20-21 ____________
21-22 ____________
22-23 ____________
23-24 ____________
如果用泵，糖友几天更换一次管路耗材？（不用泵糖友可跳过）
糖友的三餐及加餐时间
早餐 ____________
上午加餐 ____________
午餐 ____________
下午加餐 ____________
晚餐 ____________
晚间加餐 ____________
您的睡眠状况
上床时间 ____________
入睡时间 ____________
如果您有其他需要，请留言【可跳过】
1 ____________
2 ____________
3 ____________