私教健康调查

为了使您在课程获得最佳的体验,请您根据自身的情况如实填写下面的信息。

姓名
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微信昵称
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性别
年龄
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手机
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请问您从下列哪些途径知道本次公开课的?

朋友介绍(您的朋友是?)
朋友圈(您的朋友是)?
微信群
其他途径
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身体信息
身高    ____________
体重    ____________
BMI    ____________
体脂率    ____________
身体信息
胸围    ____________
腰围    ____________
臀围    ____________
腰臀比    ____________
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职业
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工作状态

长时间行走
久坐不动
长时间站立
其他

工作时长

小于8小时
8小时
8-10小时
大于10小时
自由时长
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您的健康状况?

健康
良好
欠佳
超重
消瘦
免疫力低下
您的身体是否存在下列健康问题?(多选或单选)
肠胃疾病
肩周炎
肩颈区域疼痛
腰椎间盘前凸
腰椎间盘后突
坐骨神经痛
眩晕症
高度近视(500度以上)
手部问题及手关节损伤
膝关节损伤
低血糖
腰肌劳损
没有以上健康问题
您是否存在下列病史?(多选或单选)
心脏病
高血压
心悸
中风
高胆固醇
哮喘
癫痫
眼部疾病
骨质疏松症
甲亢
甲减
低血压
血液循环问题
骨质疏松症
没有以上疾病
是否有其他身体健康问题和疾病?(如没有,可跳过)
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精神状态(多选或单选)
积极向上
容易疲劳
紧张焦急
易怒
抑郁
情绪稳定
睡眠情况(多选或单选)
良好
无规律
失眠
多梦
易醒
睡眠大于9小时
睡眠不足6小时
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性格(多选或单选)
乐观
活泼
外向
内向
喜静
好动
饮食喜好(多选或单选)
素食
荤食
偏淡
水果
油腻油炸食物
平时的娱乐活动是哪些?
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之前有什么样的运动经历?
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饮食情况(多选或单选)
规律饮食
不太规律
很不规律
吃得过饱
吃得过快
喜好零食
喜好夜宵
饮食情况(多选或单选)
规律饮食
不太规律
很不规律
吃得过饱
吃得过快
喜好零食
喜好夜宵
请问你近期三个月是否练习瑜伽姿势?
没有练习过
偶尔练习
每周1-2次
每周3-5次
每天练习
参加本次课程希望获得什么(多选或单选)
锻炼身体
减脂塑形
减压
静心
提升气质
改善健康问题
增加力量
学习瑜伽姿势
全面了解正统瑜伽
学习生活中保养小技巧
探寻人生的意义
增强内在洞察力和智慧
改善情绪
学习健康的生活方式
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在课程中老师可能会把您的身心情况来做为个案分析,请问你觉得是否合适?
(个案分析的意思是:挑选一人的情况在现场给予方法来解决问题)
不合适
很乐意
您参加本次课程有什么想要改善的问题吗?(可跳过)
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体态评估
脚趾    ____________
足弓    ____________
脚型    ____________
脚踝    ____________
腿型    ____________
骨盆    ____________
脊柱    ____________
肩膀    ____________
颈部    ____________
手臂    ____________
面部    ____________
力量评估
腿部
臀部
腹部
背部
胸部
手臂
柔韧评估
脚掌
腿后侧
腿前侧
腿内侧
腿外侧
臀部
下侧腰
中侧腰
上侧腰
躯干扭转
肩膀
手臂
颈部

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