丹阳残疾人之家会员登记

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姓名

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性别

男

女

出生年月日

日期 ____________

手机号码

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学历

小学

初中

高中

本科及以上

具体地址

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残疾类别

肢体

视力

听力

言语

智力

神经

残疾等级

一级

二级

三级

四级

居住情况

和父母同住

和配合同住

和子女同住

借住敬老院

独住

辅助器具

轮椅

双拐

单拐

不用

自理能力

需要有人帮助

基本能自理

完全可以自理

工作状况（没有填写无）

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兴趣爱好（没有填写无）

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才艺特长技能（没有填写无）

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对群想说的话（没有填写无）

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