躯体化症状自评量表

说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在
轻度：偶有几天存在或尚能忍受
中度：一半天数存在或希望缓解
重度：几乎每天存在或难以忍受
头晕、头痛、头胀、头重、晕厥、眩晕、脑鸣
没有
轻度
中度
重度
睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)
没有
轻度
中度
重度
易疲劳乏力、精力减退
没有
轻度
中度
重度
兴趣减退、怕烦、情绪不佳、缺乏耐心
没有
轻度
中度
重度
心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
没有
轻度
中度
重度
易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感
没有
轻度
中度
重度
敏感、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法
没有
轻度
中度
重度
不易集中精神、注意力或思考能力下降、记忆力减退
没有
轻度
中度
重度
胃肠症状(腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦) 
没有
轻度
中度
重度
疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、颶部等)
没有
轻度
中度
重度
易悲伤或伤心哭泣
没有
轻度
中度
重度
手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷)
没有
轻度
中度
重度
视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
没有
轻度
中度
重度
激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓
没有
轻度
中度
重度
强迫感(强迫思维、强迫行为)
没有
轻度
中度
重度
皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗
没有
轻度
中度
重度
常关注健康问题、担心自己及家人生病
没有
轻度
中度
重度
呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
没有
轻度
中度
重度
咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣
没有
轻度
中度
重度
易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
没有
轻度
中度
重度

相关模板

焦虑自评量表和抑郁自评量表SAS
焦虑自评量表
焦虑自评量表
抑郁自评量表
抑郁自评量表
焦虑自评量表
更多免费模板

20题 | 被引用46次

模板修改
使用此模板创建