疑难疾病救助问卷调研

您是否有治疗意向？

您是为自己还是家属咨询？

患者的年龄

患者姓名

患者性别

患者地址（精确到市区或县）

您想询问或治疗什么疾病？

是否做过物理诊断（如磁共振CT等）

是否做过治疗?（可多选）

治疗效果如何？

发病多久了？

患者微信

患者电话号码

把您想法或有什么想要了解的讲一下吧

您是否想要申请补助（根据要求，申请后我们会详加核实，填写内容必须准确）