文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科及以上
您的居住情况
单独居住
与配偶同住
与配偶和子女同住
与在子女同住
其他
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
农村合作医疗
商业医疗保险
全自费
其他
请选择您目前的慢性病种类，并填出确诊年限
高血压 ____________
冠心病 ____________
糖尿病 ____________
其他慢性病 ____________
慢性病的用药情况（近3个月内有用药记录者填写）
| | 疾病名称 | 患病年限/年 | 所用药品名称 |
| 一 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 二 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 三 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 四 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 五 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 六 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 七 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 八 | ____________ | ____________ | ____________ |
所用药品共 种
西药 ____________
中药 ____________
总共 ____________
您的用药方案来自于（可多选）
医师处方
药店药师推荐
以往用药经验
广告宣传
亲友介绍
其他
发生不良事件的原因：
药物本身的不良反应
禁忌症用药
超适应症用药
用错剂量
长期用药
不清楚
其他
发生不良事件后，您的做法
停药观察
减量，继续使用
自行更换药物
咨询医生或药师
向亲友求助
其他
您是否认为新药、贵药、进口药，疗效比老药、便宜药、国产药好
您是否认为保健品的效果好而且安全，可以当做药品来使用
您是否认为慢性病如果坚持服药和非药物治疗，是可以控制的
无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品？
您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药？
您能否定期检测血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效？
您最希望了解老年慢性病用药的知识是
老年人一般用药的特点及原则
药物的贮存方式
药物的用法如药物应用的最佳时间
药物的作用
药物的用途适应症
药物的不良作用
药物的禁忌症
药物应用时的注意事项
药物与药物间的相互作用
您最喜欢讲解用药知识的时间是
上午
下午
门诊就诊候诊时
什么时间都可以
门诊就诊挂号前
门诊就诊挂号后
您愿意在哪里接受专业人员用药知识的教育
医院门诊固定场所
养老机构组织的固定场所
两者均可
您最喜欢通过什么方式来获取用药知识
听讲座
提供书面资料
面对面交流
电话交流
看电视
听收音机
入户指导
宣传栏
发电子邮件
其它