义诊活动报名

请您如实填写相关信息，医院工作人员会评估儿童是否符合义诊条件后电话或短信联系您。

儿童真实姓名

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性别（男／女）

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目前身高（厘米）

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出生日期（年／月／日）例如2000/01/01

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年龄（／岁／月）例如3岁1月

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电话号码

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是否做过相关检查

是

否

是否采取过相关干预措施

是

否

8题 | 被引用4次

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