最近是否有过吞咽困难？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过反酸？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过嗳气？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过食欲不振？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过上腹不适？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过恶心呕吐？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过腹胀？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近是否有过腹痛？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
最近的排便次数？
≤3次/周
1-2天一次
2-3次/天
≥3次/天
最近是否有过腹泻？
没有
偶尔（≤1次/月）
有时出现（2-3次/月）
经常（≥1次/周）
是否患有以下明确诊断的疾病？
慢性胃炎
消化性溃疡
胃肠息肉
特发性血小板减少性紫癜
贫血
风湿病
酒渣鼻
慢性荨麻疹
冠心病
高血脂
高血压
动脉粥样硬化
糖尿病
胰腺炎
肝炎/肝硬化
脂肪肝
脑中风
以上均没有
是否长期服用以下药物？
胃药
双抗药
止痛药
抗菌中药
降压药
降糖药
降脂药
激素
镇静剂、安眠药
以上均没有
最近有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？
最近出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的 10%）
经常吃水果吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常吃蔬菜吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常吃豆制品吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常吃蛋类吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常吃动物内脏吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常吃海鲜吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
经常喝咖啡吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？