调查对象个人基本情况一·个人基本情况
1. 您的性别是：*
男
女
2.您的年龄：*
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60-80岁
80岁以上
二·社区医院基本情况
3.你所在的社区是否有社区医院或者社区医院下属的医疗点：*
有，有社区医院
有，有社区医院下属的医疗点
没有，两者都没有
4.您所属的社区医院或者医疗点离您家近吗：*
社区内
1-2公里范围内
2-5公里范围内
不知道具体位置
5.您有过在社区医院就诊的经历吗：*
时常去，没病也会询问医疗保健
一般性疾病会去就诊
偶尔只是去领药
从来没有
6. 您对国家关于开展社区医疗的政策了解吗？*
很了解
基本了解
了解一些
不了解
7.您过去一年的医疗费用大约为：*
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
8.其中社区医院的花费大约占：*
0%-20%
20%-40%
40%-60%
60%-80%
80%-100%
9.您希望社区医疗服务收费标准如何？*
无偿
部分无偿
最好有明确服务收费清单
10.您知道社区医院有哪些医疗仪器？*
B超，彩超
理疗仪器
呼吸机
X射线机
血液化验机
胃镜
阴道镜
牙片机
不知道
11. 您对社区医院服务水平的总体评价是：*
非常满意
基本满意
一般
基本不满意
非常不满意
12.您愿意到社区医院就诊的原因是(可多选) :*
离家近,方便
不用排长队等候
收费相对便宜
医护人员有我的资料档案,更了解我的病情
医护人员服务水平好
医生不比大医院差
隐私保护
其他
13.您不愿意到社区医院就诊的原因是(可多选)：*
对社区医院不了解
社区医院医生的诊疗技术不足
社区医院诊疗设备简陋
社区医院的就诊环境较差
看病费用和大医院差不多
医护人员服务态度差
其他
14. 您希望社区医院提供哪些服务？（可多选）*
基础医疗服务
日常保健及健康咨询服务
急救服务
中医理疗服务
个人健康档案
购买平价处方药
慢性病管理服务
老年门诊服务
家庭出诊等家庭卫生保健服务
体检服务
癌症筛查服务
其他
三·上门服务及家庭出诊
15.您在社区医院建立过健康档案吗？*
建立过
没有建过
16.您居住的社区是否有上门出诊服务的责任医生：*
有
没有
不清楚
17.您是否希望有家庭责任医生上门服务？*
是的，希望
否，不希望
18.责任医生（护士）到您家都干了什么？（可多选）*
建立健康档案
为您看病
为您提供健康咨询
上门推销物品
其他
没有责任医生（护士）
19.您在什么情况下接受上门服务或家庭护理？*
患病期间
身体不能自理或半自理
怀孕及孕后期间
随时可能
其他
20.您希望有哪些上门出诊服务：（可多选）*
看病，上门护理
健康咨询
体格检查
饮食指导
家庭病床
康复服务
其他
四·中医理疗服务
21.您觉得在社区医院是否有必要开设中医理疗服务？*
有必要
没有必要
无所谓
22.您所在的社区医院是否有中医理疗服务？*
有
没有
不清楚
23.您希望理疗部应该提供哪些服务？（可多选）*
拔罐疗法
针灸（逐寒祛湿、祛除淤滞、消肿止痛、拔毒泻热）
推拿按摩（疏通经络、推行气血、扶伤止痛）
刮痧（高血压、中暑、肌肉酸、解除疲劳、增加免疫功能）
药物熏蒸
红外线疗法（适用于风湿性关节炎、神经根炎、周围神经损伤等）
紫外线疗法（适用于各种炎症、骨折和神经痛等）
电疗（低频和热透等）
磁疗
其他
五·老年门诊及心理慰藉
24.您觉得在社区医院是否有必要专门针对老年人易患病而开设老年门诊？*
有必要
没有必要
无所谓
25.您所在的社区医院是否有老年门诊？*
有
没有
不清楚
26.您希望老年门诊应该提供哪些服务？（可多选）*
老年人基础医疗服务
心里测试及咨询
临终关怀
协调老人与子女关系
老年人病后康复服务
其他
六·慢性病管理
27.您觉得在社区医院是否有必要开设慢性病管理服务（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等）？*
有必要
没有必要
无所谓
28.您所在社区医院是否有慢性病管理服务？*
有
没有
不清楚
29.您觉得慢性病管理应该提供哪些服务？（可多选）*
开展宣传教育各种慢性病防治知识活动
体检筛查指标异常者
建立个人病情记录
定时监测慢性病患者
个体化药物治疗
门诊随访
其他
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