遵义高速公路集团运营管理中心职工体检套餐登记表

请如实填写您的基本信息，与您体检密切相关（职工家属也享受单位套餐和套餐折扣）。
姓名
    ____________
性别及年龄界限（请如实认真填写）
45岁以下男性
45岁以下女性
45岁以上男性
45岁以上女性
45岁以下女性套餐选择
已婚女性，半年内无生小孩打算
备孕女性，半年内有生小孩打算
未婚女性
45岁以下已婚女性（不备孕）
1.已婚女性套餐A（700元）
2.已婚女性套餐B（700元）
3.已婚女性套餐C（700元）
4.升级版已婚女性套餐D（1200元）
5.升级版已婚女性套餐E（1200元）
6.升级版已婚女性体检套餐F（1200元）
45岁以下备孕女性
9.备孕女性套餐I（700元）
10.升级版备孕女性套餐J（1200元）
45岁以下未婚女性
7.未婚女性套餐G（700元）
8.升级版未婚女性套餐H（1200元）
45岁以上女性套餐选择
1.已婚女性套餐45A（900元）
2.已婚女性套餐45B（900元）
3.已婚女性套餐45C（900元）
4.升级版已婚女性套餐45D（1400元）
5.升级版已婚女性套餐45E（1400元）
6.升级版已婚女性套餐45F（1400元）

男性，半年内是否有备孕打算

有
无
45岁以下男性套餐
1.男性套餐A（700元）
2.男性套餐B（700元）
3.男性套餐C（700元）
4.升级版男性套餐D（1200元）
5.升级版男性套餐E（1200元）
6.升级版男性套餐F（1200元）
45岁以下男性备孕套餐
7.男性备孕套餐H（700元）
8.升级版男性备孕套餐I（1200元）
45岁以上男性套餐
1.男性套餐45A（900元）
2.男性套餐45B（900元）
3.男性套餐45C（900元）
4.男性套餐45D（1400元）
5.男性套餐45E（1400元）
6.升级版男性套餐45F（1400元）

联系手机号码 （必填，可接收美年大健康电子版体检报告）

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体检人员分类 
单位职工
单位家属

身份证号码（18位）， 单位家属体检必填，单位职工可不填

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身份证号码（18位）， 单位家属体检必填，单位职工可不填

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若有特殊情况，请补充说明（可不填）
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