关于福建农村社会养老服务需求调查对调查问卷

尊敬的女士/先生：您好，我是福建江夏学院暑期社会实践关于研究项目“农村社会养老服务需求调查”的调查员。您是我们通过科学方法抽取的50岁以上的农村老人。您的真实意见和想法对我们具有重要的参考价值。您的回答没有对或不对的区分，我们想听到您真实的想法，您尽可放心，您所提供的所有资料将会是绝对保密，不会作为其他用途，希望能得到您的大力支持！谢谢！

Q1.您的性别：

A.男

B.女

Q2.您的年龄：

A.50-59岁

B.60-69岁

C.70-79岁

D.80岁以上

Q3.您的文化程度：

小学以下

小学

初中或中专

高中或大专

大学

研究生及以上

Q4.您的身体状况：

A.完全可以自理

B.部分可以自理

C.完全不能自理

Q5.您的配偶情况：

A.同住

B.已过世

C.分居两地

Q6.您的经济状况:

A.贫困

B.温饱

C.一般

D.富裕

Q7.您是否有养老保险和医疗保险：

A.都有购买

B.只买了养老保险

C.只买了医疗保险

D.都没买

Q8.您现在是否有收入来源：

A.否

B.有做小买卖

C.有给别人打工

D.养老保险或其他理财产品

Q9.您60岁前主要收入来源：

A.自己做买卖

B.外出打工

C.在当地给别人打工

D.务农

E.其他

Q10.您的子女数量：

A.无

B.一个

C.2个

D.三个及以上

Q11.您是否与子女同住：

A.是（是请跳过12-15题，从第16题开始）

B.否

Q12.您的子女是否在本地：

A.都在本地

B.有的在，有的不在

C.都不在本地

Q13.您的子女是否有进行赡养义务：

A.经常给赡养费

B.偶尔给赡养费，勉强维持温饱

C.从不给赡养费

Q14.您的子女多久看望您一次：

A.每周一次

B.一个月两次

C.一个月一次

D.两个月一次

E.三个月一次

F.逢年过节会来

G.一年一次

H.其他

Q15.您与子女通电话的频率：

A.每天一次

B.两天一次

C.每周一次

D.每月一次

E.有事时才会通电话

F.其他

Q16.您需要国家或社会的养老帮助吗？

A.需要

B.无所谓

C.不需要

Q17.您平时生活的内容：

A.务农

B.串门、聊天

C.打牌、打麻将

D.手机、电视

E.呆坐

F.其他

Q18.您觉得生活中实际存在或者可能面临的困难是？

A.生产劳动

B.经济收入

C.健康和医疗保健

D.生活料理

E.孤独寂寞

F.住房问题

G.其他

Q19.您最希望的养老方式？

A.居家养老（住在家里，主要由子女照顾或请人照顾生活）

B.社区居家养老（住在家里，由社区提供生活和医疗服务)

C.社区集中养老（住在养老大院，由社区提供生活和医疗服务)

D.机构养老 (住养老院，老年公寓等)

E.其他

Q20.您居住社区是否有专为老人提供的服务？

A.有

B.没有

C.不知道

Q21.如果需要用钱购买养老服务你可以接受的价格是每个月多少？

A.要钱就不愿意了

B.0-500

C.500-1000

D.1000-2000

E.2000-3000

F.3000-4000

G.4000-5000

H.5000以上

Q22.您希望多参与哪些社会活动？

A.工作、打零工

B.社区（村）管理和服务、老年协会

C.走亲访友、和朋友聚会

D.读书看报、看电视、听广播

E.下棋打牌、娱乐、体育健身

F.其他

Q23.一旦开展社区养老服务，你最关心的问题是什么？

A.收费

B.质量

C.服务

D.卫生

E.设施

F.其他

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