护肤咨询基础信息问卷
姓名
年龄
性别
工作所属行业
多项填空题
是否去过医院？看过哪些大夫？诊断为什么疾病？
做过哪些指标的医学检查？结果如何？
症状描述：起初的状况，发展过程，目前最主要症状是什么？除了脸部，身上其他部位有没有？
从发病到目前为止有多长时间？
用过哪些药（包括口服和外用药 ）？
用药后是否改善？哪些药对你有明显的副作用或刺激？
女性的话，经期是否规律？体毛是否浓密？
冬天的肤质
夏天的肤质
日常饮食
主粮以白米饭、面食类为主吗？
菜的烹饪方式以炒为主吗？
日常零食有哪些？
目前在口服什么保健品和药品？
目前在使用哪些护肤品（最好是具体的品名）？
列举用后皮肤比较舒服的产品？
列举用后皮肤比较糟糕的产品？
是否有一年以上的化妆史？
目前的化妆情况
使用的化妆品、卸妆产品有哪些？
是否有过较严重的痤疮史？
做过哪些医美项目？例如水光、微针、射频之类。
去过美容院的话，做过哪些美容项目？
睡眠情况
是否经常熬夜很晚睡？
有无焦虑、易怒易悲、不想说话、情绪不稳？
是否有规律的运动？包括30分钟个以上的散步、跑步、跳操、骑单车、游泳等
有没有经常吸烟包括二手烟？
有无胃肠道不适症状？例如容易打嗝、嗳气、胃酸或胃胀、排气不畅、口臭等。
如果是女性，是否在备孕期妇、孕期或哺乳期？
家族里（包括父母、爷爷奶奶、外公外婆、七大姑八大姨）是否有过类似皮肤问题？
你的血型？
你所在的城市？
请附近期左侧脸照片（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。 
【选择文件】(5MB以内)
请附近期正脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。 
【选择文件】(5MB以内)
请附近期右侧脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。 
【选择文件】(5MB以内)
请附局部照1（选择症状表现最突出的部位）。 
【选择文件】(5MB以内)
请附局部照2（选择症状表现最突出的部位）。 
【选择文件】(5MB以内)
医院检查的报告单1
【选择文件】(5MB以内)
医院检查的报告单2
【选择文件】(5MB以内)
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