您的年龄是？
18岁以下
18—25
26—30
31—40
41—50
51—60
60岁以上
您认为您所居住的社区存在的主要问题是？
污水任意乱排
各类噪声持续扰民
楼道卫生脏乱
垃圾混装乱放
公共设施破坏严重或破旧
绿化美化不足
社区医疗设施不充足
停车位不足
其他（请详细说明）
您所在的社区是否会定期举办关于环境卫生的宣传教育活动？
您所在的社区是否会定期进行环境卫生整治，集中清理乱堆放和清理卫生死角？
您所在的社区是否提供专门的环卫设施？能否满足您的需求量？
有且能满足
有，但供给量远远小于需求量
没有
不清楚
您所在的社区是否有医疗卫生服务机构？能否满足您的需求？
有医疗卫生服务机构，且能满足需求
有医疗卫生服务机构，但资源比较匮乏
没有医疗卫生服务机构
您所在的社区医疗卫生服务机构是否为您及您的家人建立了健康档案？
您所在的社区是否会为65岁以上老人定期提供健康检查？
您希望社区为您提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务吗？