新广人服务需求调查问卷（家庭）

亲爱的朋友：

您好！我们是朱村街家庭综合服务中心的社工，为更好地了解新广人的需求，在社区内开展服务，特此设计问卷，开展调查。我们会遵从保密原则，对于本次调查所得的资料只作为数据统计之用，绝不会对外泄露，请您如实填写。

朱村街家庭综合服务中心

2018年7月24日

基本资料：姓名、籍贯、职业（可填可不填）

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二、新广人家庭需求调研

以下哪些情况在您孩子身上发生过：

A、摔伤

B、烫伤

C、夹伤

D、宠物咬伤

E、中毒

F、异物吸入

G、坠落

H、跌倒

I、遇到坏人

J、交通意外

K、暂无

L、其他

您认为对儿童的成长，比较重要的是：（限选2个）

A、安全健康

B、学习习惯

C、才艺培养

D、礼貌懂事

E、动手能力

暑假来了，您孩子提出和朋友一起游泳，您会：

A、陪同孩子一起去

B、叮嘱孩子要去正规的游泳池

C、放心的让孩子和朋友一起去

D、不让孩子去

如果孩子溺水，您觉得哪方的责任比较大：

A、孩子本人

B、父母

C、泳池负责人

D、急救员

幼儿不慎摔伤后应该如何处理：

A、用手揉患处

B、用毛巾浸冷水或冰块敷于患处

C、涂抹牙膏

D、马上贴创可贴

幼儿触电后应怎么处理：

A、用盐水洗净创口或暂时涂抹凡士林

B、赶快抱起孩子移动位置，并摇晃他使其清醒

C、立即使幼儿脱离电源，迅速关闭总闸

D、赶紧送去医院

您曾接受过儿童成长安全方面的活动吗？

A、接受过

B、没有接受过

您愿意参加儿童安全成长方面的活动吗？

A、愿意

B、不愿意

C、看情况

您平时对孩子进行安全教育吗？

A、几乎没有

B、偶尔简单说一下

C、会全面性和系统性的给孩子讲

您认为在儿童成长安全方面，您认为最应该先加强的是：

A、家居安全

B、交通安全

C、户外安全

D、情感安全

E、玩具安全

F、食品安全

G、家庭暴力

H、其他

关于我们的服务，请写下您的宝贵建议：

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