关于河北部分地区“空巢老人”情况的调查问卷
您的性别
男
女
您的年龄
60岁—69岁
70岁—79岁
80岁—89岁
90岁以上
您的受教育程度
未接受文化教育
小学文化水平
初中文化水平
高中文化水平
高中以上学历
您以前的职业
在职（请备注职业）
退休（请备注退休前职业）
主要居住类型
农村
城镇
个人居住情况
个人独居
与老伴共同生活
在养老机构生活
家庭收入情况（不包括子女）
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
经济收入主要来源
工资
子女赡养费
社会救助基金
其他（请备注）
健康状况
较差
良好
健康
接受医疗保障服务是否便利
便利
遇到问题（请备注）
是否感受到医疗保障服务带来的便利？请举例说明
____________
社会交往状况
多数独往
偶尔参加社会群体活动
经常参加集体活动
日常主要娱乐活动/方式
____________
日常情绪状况
时常感到孤单消极
偶尔感到消极，但积极调节
很少感到孤单，多数积极乐观
子女情况调查
（子女数量、性别、文化状况、职业）
____________
子女收入状况
低收入（2000元以下）
中等收入（2000—3000元）
高收入(3000元以上)
子女居住地与自己居住地的距离
近
同区
同市
同省
不同省
子女定居国外
子女探亲状况
低频率
年周期
季频率
月频率
周频率
无周期频繁
与子女关系(原因选填)
较差
良好
极亲近
子女婚姻
未婚
已婚
离异
子女养老情况
1老人
2老人
3老人
4老人
5个及以上老人
您的养老意愿及需求
____________
医疗保障情况
自费
城乡医保（农合）
职工医疗
您最理想的养老方式？为什么?
____________
您目前最迫切的需要？为什么？
____________
对于社会养老问题您有什么看法和建议？
____________
您希望和子女一起生活吗？
希望
不希望
您希望得到子女怎样的关心？
近距离照顾
固定赡养费的支付加定期探望
如果子女确实不方便照顾，您可以接受到养老机构生活吗？
接受
不接受（请填写原因）
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