辽西地区抽动障碍病因相关调查问卷

此表统一由儿童家长填写

孩子姓名

孩子年龄（周岁）          

性别

孩子居住地

得病前每天近距离荧光屏刺激时间： （为1天内近距离玩手机、Ipad或电脑的累计时间）

得病前每天户外活动时间：

得病前有无学习压力：

得病前是否单亲：

是否曾经为留守儿童（即不在父母身边生活的儿童，或父、母一方外出打工，由单方监护或其他亲属监护的儿童）：

得病前是否经常呵斥或打骂孩子

得病前是否有心理创伤事件：（指经历亲人去世或受到严重的受伤）

三代近亲中是否有摇头耸肩、挤眉眨眼、清嗓、注意力不集中等类似症状：

三代近亲中是否有患有癫痫、精神疾病者： 

得病前偏爱哪种口味食物：

得病前是否经常吃甜食（包括饮料）

得病前是否经常吃酸性食物（包括酸奶、食醋等）

得病前是否经常吃甜食（包括饮料）、酸性食物（包括酸奶、食醋等）

得病前是否经常吃小零食： 

得病前是否挑食：

得病前是否长时间应用药物：

请填写您的常用手机号码

请填写孩子患抽动障碍日期（可填写大概患病年、月）