6.收入水平（月均）
=3000
3001~5000
5001~7000
7000
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| | 完全符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 完全不符合 |
| 1.1我有时感觉睡不醒 | | | | | |
| 1.2我有时眼睛会出现血丝 | | | | | |
| 1.3我的皮肤变得越来越粗糙干燥 | | | | | |
| 1.4我的兴趣爱好减少了，生活比较单调 | | | | | |
| 1.5我遇到患者抢救时感到很疲惫 | | | | | |
| 1.6我感觉下班后累得不想做任何事情 | | | | | |
2.心理方面
| | 完全符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 完全不符合 |
| 2.1我莫名的很烦躁、容易生气,总是处于爆发的边缘 | | | | | |
| 2.2我有时觉得别人在背后评论自已 | | | | | |
| 2.3我有时感到孤独和自卑 | | | | | |
| 2.4我有时感到失败和沮丧 | | | | | |
| 2.5我担心表现不好让家人、朋友和同事失望 | | | | | |
| 2.6我下班后仍会反复想工作上的事 | | | | | |
| 2.7我遇到不熟练的操作时心里会很担忧 | | | | | |
| 2.8我在新环境中会感到不自在 | | | | | |
3.知识和技能方面
| | 完全符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 完全不符合 |
| 3.1我不知道如何有效处理患者及家属的质疑 | | | | | |
| 3.2我有时遇到患者病情变化容易慌乱 | | | | | |
| 3.3我很难预料工作中会发生什么状况 | | | | | |
| 3.4我有些临床知识在学校没学过 | | | | | |
| 3.5我有时要加班才能完成工作 | | | | | |
4.社会文化与发展方面
| | 完全符合 | 比较符合 | 一般 | 比较不符合 | 完全不符合 |
| 4.1我有时会遭到同事的埋怨 | | | | | |
| 4.2我感觉同事不理解我的感受 | | | | | |
| 4.3我在科室里我不怎么表达自己的意见 | | | | | |
| 4.4与领导打交道对我来说是一种负担 | | | | | |
| 4.5我曾经或现在有辞职的想法 | | | | | |
| 4.6我缺少工作的动力和成就感 | | | | | |
| 4.7我感觉护士的社会地位比较低 | | | | | |
| 4.8我刚上班就盼着下班 | | | | | |
第三部分 自我效能感
以下10 个句子是关于你应对工作适应的看法，请你根据你的实际情况(实际感受)，选出自己答案。答案没有对错之分，对每个句子无需多考虑
| | 完全不正确 | 有点正确 | 多数正确 | 完全正确 |
| 1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。 | | | | |
| 2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。 | | | | |
| 3.对我来说，实现角色适应是轻而易举的。 | | | | |
| 4.我自信能有效地应付转变期中任何突如其来的事情。 | | | | |
| 5.以我的才智，我定能很好的适应新的角色。 | | | | |
| 6.如果我付出必要的努力，我一定能解决适应期中大多数的难题。 | | | | |
| 7.我能冷静地面对转变期的困难，因为我可信赖自己处理问题的能力。 | | | | |
| 8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。 | | | | |
| 9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。 | | | | |
| 10.无论什么困难在我身上发生，我都能够应付自如。 | | | | |
第四部分 社会支持
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您
远离他人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
3.您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
4.您与领导
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些领导很关心您。
大多数领导都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾
| | 无 | 极少 | 一般 | 全力支持 |
| A.夫妻(恋人) | | | | |
| B.父母 | | | | |
| C.儿女 | | | | |
| D.兄弟姐妹 | | | | |
| E.其他成员(如嫂子) | | | | |
6.在适应期内，在您遇到困难时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
配偶;
其他家人;
亲戚;
朋友;
同事;
领导;
党团工会等官方或半官方组织;
宗教、社会团体等非官方组织;
其它(请列出)
7.在适应期内，在您遇到困难时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
配偶;
其他家人;
亲戚;
朋友;
同事;
领导;
党团工会等官方或半官方组织;
宗教、社会团体等非官方组织;
其它(请列出)
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的1一2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
11.如果我们在院内开展新护士成长小组，您是否愿意参加？
12.您对于医院改善新入职护士转型冲突状况有什么建议吗？