专注力调查问卷

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家长姓名

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手机号码

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家庭住址

省份

城市

区/县

街道

宝宝姓名

____________

宝宝性别

男

女

宝宝生日

日期 ____________

是否粘人怕生，拗脾气？

是

否

是否语言发展较慢？

是

否

是否喜欢打断别人的谈话？

是

否

是否易被外界刺激分散注意力？例如：声音

是

否

是否危险意识低？胆子大

是

否

是否用哭闹来表达自己的情绪？

是

否

是否总是心不在焉的感觉？

是

否

是否好动容易分心？

是

否

希望解决之养育困扰

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其他建议/心得

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是否希望参加体验课程？

是

否

希望体验课时间

日期 ____________

18题 | 被引用4次

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