家庭情况问卷

孩子姓名

是否孤儿

是否单亲

是否农村低保

是否有特殊病史

是否家中有大病患者

是否建档立卡贫困户

您的姓名

您的联系方式

其他（如有什么特殊情况而上面没有提到的，可在此项填写）

本次调查问卷只是为了方便对孩子开展有针对性的教育引导而发布，大家不必有什么心理负担，所涉及的内容只是本人知道，如果大家不想在这填写，亦可直接添加本人微信，在微信私聊，谢谢！