父亲在妻子怀孕/生产患儿时的年龄
22岁以下
22-30岁
30-40岁
40岁以上
父亲在妻子怀孕之前半年内是否采用过避孕措施（使用避孕工具）
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否有毒物接触史（重金属、化学物品、有毒气体或粉尘等）
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否长时间饮酒及吸烟
吸烟
饮酒
二手烟（生活环境常有他人吸烟） 时间段：
无
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间长时间饮酒
时间段（按孕周计算） ____________
数量（毫升/天） ____________
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间长时间吸烟
时间段（按孕周计算） ____________
数量（包/天） ____________
如果服用镇静类药物，请填写以下信息
药品名 ____________
剂量 ____________
用药时长 ____________
如果服用抗生素，请填写以下信息
药品名 ____________
剂量 ____________
用药时长 ____________
父亲本人是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
父亲三代内直系亲属是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
父亲在妻子怀孕之前半年内或怀孕期间是否患其它疾病（包括传染性疾病）
父亲在妻子怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）