母亲怀孕/生产该名儿童时的年龄
20岁以下
20-30岁
30-35岁
35岁以上
母亲在怀孕之前一个月内是否采用过避孕措施（口服避孕药或使用避孕工具）
母亲在怀孕之前一个内或怀孕期间是否有情绪或精神异常（精神压力过大、焦虑、抑郁）
母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否有毒物接触史（重金属、化学物品、有毒气体或粉尘等）
母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否大量吸烟或饮酒
吸烟
饮酒
二手烟（生活环境常有他人吸烟） 时间段（按孕周计算）：
无
母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间大量吸烟
时间段（按孕周计算）： ____________
数量( 包/天) ____________
母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间大量饮酒
时间段（按孕周计算）： ____________
数量( 毫升/天) ____________
母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间是否长时间服用镇静类药物
如果母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间服用镇静类药物，请填写以下信息
药品名 ____________
剂量 ____________
用药时间段与时长（按孕周计算） ____________
如果母亲在怀孕之前一个月内或怀孕期间服用抗生素，请填写以下信息
药品名 ____________
剂量 ____________
用药时长（按孕周计算） ____________
母亲本人是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
母亲三代内直系亲属是否有神经系统或精神疾病（经正规医院确诊）
母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否与宠物及家畜有长时间近距离接触
母亲在怀孕前一个月内或怀孕期间是否发生过细菌、病毒感染