VIP宝宝健康调查问卷

此问卷有助于医生更好地了解宝宝的生活与身体情况,并为宝宝量身制定一个健康指导与建议,感谢您的耐心填写;同时,本问卷将被门店保存,为宝宝制定一个健康成长档案,并承诺严格保护宝宝的个人信息。
宝宝姓名
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宝宝性别?
宝宝是否早产?
宝宝月龄
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宝宝目前体重
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宝宝目前身长
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宝宝的出生状况
顺产
剖腹产
宝妈在妊娠期是否有诊断出下面疾病?
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
妊娠期腰椎间盘突出症
静脉曲张
孕期或孕后抑郁症
贫血
在本次义诊中,您最想跟医生了解宝宝的哪些方面呢?(可多选,仅供医生参考,实际问诊时可咨询更多方面)
生长状况(身高、体重、头围等)
发育状况(运动、语言、智力等)
行为管理
喂养及营养
睡眠
排便
活动
习惯
其它
宝宝日常进食的内容有以下哪些?
母乳
正常配方奶粉
特殊配方奶粉(如水解奶粉、酸奶等)
谷物类
动物内脏(如猪肝等)
水产品
普通肉类(如鸡肉、猪肉等)
蔬菜水果
蛋类
豆类
其它
宝宝每天喂养奶制品大概多少次呢?
0
1
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4
5
6
7
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9
10
宝宝目前正在食用哪些膳食营养补充剂?
维生素AD
维生素D
鱼肝油
DHA
益生菌
水苏糖
牛初乳
乳铁蛋白
宝宝每天大便大概多少次呢?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
宝宝的大便是什么颜色?
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宝宝大便性状
水状
糊状
成型
干硬
宝宝是否排便困难?
宝宝每晚大概夜醒多少次呢?
0
1
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3
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5
6
7
8
9
10
宝宝是否有过敏原?
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宝宝近期是否有生病?是否因生病而住院?如果有,请描述
    ____________

19题 | 被引用4次

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