肿瘤相关性贫血万人真实世界研究调查

为了解东北地区肿瘤患者贫血状况及其影响因素，为治疗和用药策略提供有力佐证，现针对东北地区百家具有肿瘤资质的省市级医院的肿瘤患者进行贫血调查，请各位患者和家属配合我们完成该问卷，谢谢合作！

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患者基本信息

姓名（拼音首字母）

____________

性别

男

女

基本信息

民族 ____________

年龄（岁） ____________

身高（CM） ____________

体重（KG） ____________

身份证（后四位用XXXX表示）

____________

肿瘤家族史

无

有

肿瘤家族史详情

亲属关系 ____________

患何肿瘤 ____________

其他基础疾病

高血压

糖尿病

其他

是否有手术史

否

是

手术名称

____________

[Q9]手术时间

日期 ____________

饮食是否素食

是

否

饮食习惯

正常

厌食

偏食

挑食

零食

每天户外运动时间

2小时以上

不足2小时

不足1小时

近一年来其他患病情况

____________

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患者疾病信息

疾病诊断

____________

肿瘤原发病灶部位

____________

是否有发生转移

否

是

肿瘤分期

A.Ⅰ期

B.Ⅱ期

C.Ⅲ期

D.Ⅳ期

是否进行化疗或放疗

无

化疗

放疗

是否发生过骨髓抑制

否

是

发生骨髓抑制

白细胞 ____________

血小板 ____________

红细胞 ____________

是否发生过肝肾功损害

否

是

发生过肝肾功损害

肝功能 ____________

肾功能 ____________

肝肾功能损害原因 ____________

从诊断至末次随访时间共几个月

____________

患者发生死亡，生存期（从诊断至死亡）共几个月

____________

患者肿瘤治疗至疾病进展共几个月

____________

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患者贫血及治疗情况

近3个月体重是否发生明显丢失

否

是

体重丢失是否超过10-15%

否

是

是否出现以下症状

A.乏力

B.眩晕

C.睡眠差

D.记忆力减退

E.注意力下降

F.活动能力减退

贫血发生时间

A.治疗前

B.手术后

C.化疗后

D.放疗后

患者血红蛋白最低值

A.男性≥120 g/L, 女性≥110 g/L

B. 男性91-120 g/L，女性91-110 g/L

C. 61-90 g/L

D. 31-60 g/L

E. ≤30 g/L

贫血治疗方法

A.中药

B.西药

C.输血治疗

D.其他

贫血后是否有输血

A.是

B.否

输血次数

____________

输血类型

A. 自体供血

B.异体供血

输血后是否出现并发症

无

有

西药治疗选择何种药物

A.维生素B12

B.叶酸

C.其他铁剂

D.长效EPO

E.短效EPO

G.不清楚

F.其他

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