心笙｜2019青少年实习助教报名表

亲爱的心笙青少年小伙伴：

欢迎你想要加入心笙实习助教，走上支持他人的成长道路，请填写以下表格”

姓名：

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英文名（如有请填写）：

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年龄：

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出生年月日时及地点（阳历）：

日期 ____________

性别：

男

女

孩子生活近照

【选择文件】(5MB以内)

是否参加过国外冬或夏令营

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您所居住的城市：

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是否喜欢户外运动？

喜欢，如果喜欢，请描述有哪些

不喜欢

0-6岁孩子的主要照顾者是

父母

祖父母

保姆

孩子三商六力评估，请勾选您认为需要提升的选项：（可多选）

沟通力

觉知力

创造力

意志力

共赢力

快乐力

你们认为孩子最在意自己的是哪些地方：

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当孩子遇到挫折，通常呈现的行为是:（可多选）

抱怨

指责

逃避

乐观面对

请用6个词描述你眼中的孩子

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当孩子和别人有不同意见时，通常会选择：

沉默

争论

讨好

开玩笑打岔

你们认为孩子大致属于哪种性格类型

指责型

讨好型

超理智型

打岔型

透过「心笙THL青少年心领袖成长营」你们期待孩子在未来的成长改变是：

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关于孩子您还有什么想要补充给我们的信息，以利我们更了解。

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你是如何得知我们的冬令营的？你的推荐人是？

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父亲或者母亲主要对接联系人的姓名及联系方式（请在姓名后注明身份是母亲还是父亲）：

联系人姓名 ____________

联系方式 ____________

微信号码 ____________

电子邮箱 ____________

感恩您的耐心填写，现在就报名？

是

否

谢谢您的耐心填写，稍候我们的工作人员将会与您联系告知入营前的具体事项。

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