北京师大附中京西分校心理咨询预约登记表

以下个人资料我们将严格为你保密!
姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
班主任
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班级
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联系电话
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父亲年龄
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父亲职业+学历
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母亲年龄
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母亲职业+学历
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父母亲婚姻状况
良好
一般
离婚
再婚
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咨询问题:你困惑或难以摆脱的问题是什么?(可多选)
学习困难
恋爱问题
情绪困扰
人际关系
自我认知
人格
焦虑
睡眠
压力
个人发展
适应性
其他
你认为家庭关系的哪些方面,自己的成长经历影响到目前困惑的你?
    ____________
近三个月是否发生了对你有重大意义的事件?
    ____________
以前有过心理咨询的经历么?得到什么结果?
    ____________
你期待从咨询中得到什么样的结果?
    ____________
预约时间(日期+时间)
日期    ____________
预约时间(日期+时间)
时    ____________
分    ____________

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