学生参加2019年度城乡居民基本医疗保险信息登记表

姓名：

性别

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

备注：

备注说明：如不参保或到户籍所在地行政村、社区参保，请家长在表中备注中说明“自愿不参保”或“自愿到****村（或社区）参保"