营养指导了解调查

本调查表旨在详细了解您的饮食、运动状况,填写后提交(可能还会根据您的情况,进行具体细节追问);三餐饮食及加餐等项,吃什么,吃多少,均需详细填写,越详细越好,这样才可以给出极具个体化的减重计划;本调查表为内部健康调查,单独存档归类,不会泄露任何个人信息,请悉知。
姓名
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基本信息
性别    ____________
年龄    ____________
职业    ____________
身高cm    ____________
体重kg    ____________
体脂率    ____________
邮箱    ____________
目前饮食情况
每天的早餐都有吃什么?请全部列举。若不吃早餐,请陈述一周7日,几日吃,几日不吃。    ____________
每天的午餐都有吃什么?如主食吃什么,吃多少,肉类以哪些为主,蔬菜以哪些为主,请全部列举。    ____________
每天的晚餐都有吃什么?请全部列举。若不吃晚餐,请陈述原因及开始不吃晚餐的时间。    ____________
全日的肉量,以一个鸡蛋体积大小的量为参照物,能吃几个?    ____________
鸡蛋能保证每天1个吗?    ____________
牛奶、酸奶这些奶类喝吗?若喝牛奶,是全脂牛奶,还是脱脂牛奶或低脂牛奶呢?若喝酸奶,是原味酸奶,还是果味酸奶呢?平均算下来,每天能喝多少呢?    ____________
平时水果吃吗?以哪些水果为主,以一个中等大小苹果的量为参照物,每天能吃几个呢?    ____________
喜欢吃零食吗?若吃,以哪些为主,平均算下来,每天能吃多少呢?    ____________
日常吃的菜品,口味重吗?会不会放一些酱调味,如老干妈、豆豉等?喜欢吃辣吗?    ____________
平时外出就餐多吗?若外出就餐,一般以哪种类型的餐饮为主呢?频率是多少呢?中餐、火锅、烧烤、麻辣烫、日料、韩料、西式快餐,请列举。    ____________
运动情况
平时运动吗?以哪些运动方式为主,每天能运动多久?有没有特别喜爱的运动,或者相对喜爱的运动呢?    ____________
感受一下,身体哪个部位脂肪比较多?腹部、大腿、手臂、臀部、背部?    ____________
有没有尝试过其他的方法,来减重?若有,可以简要描述一下。    ____________
最近三个月,有乏力、嗜睡、头晕、手脚冰凉等症状吗?有没有去医院体检过,是否有其他病史呢?如胃炎,过敏史
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