关于大众焦虑症的问卷-调查问卷模板-问卷网

性别 Gender

男

女

年龄Age

18岁以下 under 18 years old

18岁到25岁 18-25 years old

26岁到30岁 26-30 years old

31岁到35岁 31-35 years old

36岁到40岁 36-40years old

41岁到50岁 41-50years old

51岁以上

从1到10，你觉得你平均每天经历什么程度的焦虑？

On a scale of 1 to 10, with 1 being the least and 10 being the most, how would you rate your level of anxiety daily?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

平均每天你的心理状态是怎么样的？

On a regular day, how do you feel?

我感觉很好我能够掌握我的情绪并且对于未来有信心

我觉得轻微有些焦虑时不时地会想起我担心的事情比如学习，工作，子女，父母，房子的问题

我觉得比较焦虑但是还是可以正常工作

我觉得非常焦虑，经常会分心，没有办法集中注意力做手头的事情，或者经常会失眠，难以入睡

我觉得极度焦虑，我已经为此感到无法正常生活

你是否曾经使用过抗焦虑的药物？

是

否

你是否接受过心理治疗

是（如果方便请私信我）

否

你觉得导致你感到焦虑的原因是什么？（多选）

"What is the reason behind your anxiety?"

Academic/schoolwork

学校功课，成绩

工作能力

家庭经济能力

与同事，领导的关系

选项1

选项2

与家人的关系

与朋友的关系

与陌生人的接触，

身体健康问题

家人或者朋友的身体健康问题

对于身材的不满意或者对于外貌的不满意

子女的成绩问题

其他

当感到焦虑的时候你通常会采取哪些措施来缓解焦虑？

How you manage your anxiety？

瑜伽

冥想

运动

与朋友／家人交谈

去植被空间（公园，花园，人工湖，郊外）放空自己

听音乐

睡觉

喝酒

吸烟

上网

看电影

看电视剧

玩游戏

其他

上一题如果选择了其他请具体说说缓解的措施

____________

能不能跟我说说你最近一次感觉特别焦虑是因为什么？

What was the last time you feel persistent tension, anxiety, and even insomnia and why?

____________

现在，请你闭上眼睛待一会儿，想想你最喜欢的地方，一个完全没有任何可能会导致你焦虑的最理想的环境。

请尽可能详细的描述那个想象中的地方

（是独自一个人吗？还是有人陪伴？谁陪伴你？你周围有什么？是绿地？还是家里？还是高楼？你正在干嘛？）

____________

关于大众焦虑症的问卷

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