维世达就医协助预约登记

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，这几分钟可以帮助我们快速了解您的期望，

现在我们就马上开始吧！

姓名

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联系人手机号码

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性别

男

女

年龄

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申请协助日期

日期 ____________

您是否有期望就诊的医院

有

没有，信赖推荐

您是否有期望看诊的专家

有

没有，信赖推荐

您是否愿意接受特需门诊号

可以接受特需

不接受特需

期望就诊时间为？

确认后5~7天

确认后3~5天

确认后3天内

您此次专家就诊的原因是

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针对本次症状，您之前是否做过相关检查

有，并保存了检查结果

从没做过检查

可能需要重新检查

如有其他需求，敬请备注在下方空白处

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温馨提示：此次服务仅为专家就诊协助服务，如在就诊过程中产生新的需求，敬请和现场工作人员沟通，我们需要您的签字确认，谢谢您的理解和配合

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