关于常见慢性病药物价格调查问卷
您好,我们是武汉科技大学城市学院的学生,我们正在进行一项关于常见慢性病药物价格调查,想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析, 请您放心填写。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。
以下共有18个单选题,1个多选题和一个填空题。
您的性别
男
女
您的年龄
____________
您的月收入多少
5000以下
5000以上
10000以上
您是否有吸烟喝酒等不健康行为
是
否
您平时是否注重锻炼身体
是
否
您是否患有慢性病
是
否
您患有下列哪种慢性病(可多选)
高血压
高血脂
糖尿病
痛风
颈椎腰腿痛
其他
您患有慢性病多长时间
1年内
1~2年
2年以上
您是否对慢性病有了解
是
否
您对慢性病发病因素是否有了解
是
否
您是否了解慢性药物有哪
是
否
您觉得能否承受慢性病药物价格
能
不能
您购买的慢性病药物是否在医疗保险报销范围
否
您觉得慢性病药物的价格是否合理
合理
不合理
调查者
____________
请选择日期
日期 ____________
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