睦洲残疾人需求调查问卷

尊敬的各位村民：

您好！

我们是睦洲镇社会治理公益创投服务中心的社工。为了更好地了解残疾人的需求，方便我们更好地服务残疾人，我们开展了这次问卷调查。问卷中的所有问题及其选项均为研究目的而设定，答案没有对错之分及会保密处理，您只需根据您的实际想法和做法填写即可。衷心地感谢您的支持与合作！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

残疾人证

有

无

年龄

6-19岁

20-40岁

41-60岁

61-80岁

家庭住址

____________

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

再婚

职业情况

就业

未就业

务农

教育程度

文盲

小学

初中

高中（中专）

本科（大专）

主要生活来源

个人所得

家庭供养

不定期社会救助

享受最低生活保障（农村）

享受五保供养（农村）

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险

享受农村合作医疗

得到医疗、康复救助

有其他医疗保险

费用全部自费

主要残疾

视力（盲低视力）

听力

言语（失语发音障碍）

肢体

智力

精神

残疾等级

一级

二级

三级

四级

未评定

您一般由谁照顾您呢？

老伴

子女

兄弟

邻居

其他照顾者

暂不需要

照顾者的身体状况如何？

非常好

好

一般

差

非常差

家人是否在照顾残疾者的过程中感受到压力？

是

否

日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

根本没机会

很少有机会

有机会

多数有机会

完全有机会

如果有机会，您愿意参与社区公共活动吗？

很乐意

愿意（一般）

不太愿意

不愿意

极不愿意

您日常的娱乐活动有哪些？

读书看报

看电视

和朋友聊天

参与简单的康复运动

其他

您若在就业年龄段，现在是？

有劳动能力并有就业意愿

有劳动能力但无就业意愿

无劳动能力

您觉得如何才能更好地就业？

提供就业信息

提供就业培训

社会减少就业歧视

其他

您希望社工在哪方面可以帮助你？

A、精神慰藉

B、居家照料

C、事务协助

D、居家医疗/康复/护理

E、家庭支援

F、社区支援

G、资源链接

H、其他

22题 | 被引用14次

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