调查地区：
1020 北京西城区
1050 北京朝阳区
3201 江苏南京
3202 江苏无锡
3301 浙江杭州
3302 浙江宁波
5101 四川成都
5106 四川德阳
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您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有2型糖尿病？
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体格指标情况？（最近一次测量）
身高：_______米 ____________
体重：_______公斤 ____________
体质指数：________（公斤/米2） ____________
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请根据怀孕次数填写妊娠终止年龄
| | 妊娠终止年龄 |
| 1 | ____________ |
| 2 | ____________ |
| 3 | ____________ |
| 4 | ____________ |
| 5 | ____________ |
第一次妊娠结果
活产
流产（4个月）
引产（=4个月）
死产
死胎
第二次妊娠结果
活产
流产（4个月）
引产（=4个月）
死产
死胎
第三次妊娠结果
活产
流产（4个月）
引产（=4个月）
死产
死胎
第四次妊娠结果
活产
流产（4个月）
引产（=4个月）
死产
死胎
第五次妊娠结果
活产
流产（4个月）
引产（=4个月）
死产
死胎