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家庭年收入
5000以下
5000-1万元
1-3万元
3-10万
10万以上
不知道
文化程度
未受过教育
小学
初中
高中或中专
大专或大学
研究生以上
现在的职业
工人
农民
军人
干部
科教人员、医务、教师
个体经商户
离退休人员
无业人员或者家庭主妇
医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
市医保
省医保
新农合
异地城镇居民医疗保险
商业医疗保险
自费
现在的治疗方案（包括药物名称，剂量，胰岛素类型，剂量）
糖尿病并发症
心力衰竭
心肌梗死
心绞痛
卒中
周围血管病变
蛋白尿
黄斑水肿
眼底出血
视力受损或者失明
糖尿病足
神经病变
肝功能受损
肾功能受损
其他
0hOGTT试验结果及胰岛素C肽释放结果：
血糖（mmol/L） ____________
胰岛素 ____________
C肽 ____________
2hOGTT试验结果及胰岛素C肽释放结果：
血糖（mmol/L） ____________
胰岛素 ____________
C肽 ____________