美学牙齿矫正调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您的名字是？

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您的年龄是？

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您是否一直对自己的牙齿美观度感到满意？

满意

一般

不满意

无所谓，不关心

您的牙齿现在或曾经是否存在以下情况？

牙齿破损

牙齿不白

牙齿不齐

龅牙

地包天

您认为洗牙是否有危害？

有

没有

不清楚

您对牙齿正畸（矫正）有多关注呢？

非常关注

一般关注

初步了解

毫无兴趣

您认为牙齿正畸（矫正）能让您变得更加自信吗？

当然可以

有些作用

不一定

不可能

您目前有美化牙齿的想法吗？

有并很强烈

有但不强烈

从来没有

如果做牙齿矫正，您比较在意的问题是？

医生经验

治疗时间

治疗费用

治疗环境

治疗期间的服务

矫正产品的质量

为什么想做牙齿矫正？

美观和整体形象

完善口腔功能（发音，咀嚼，呼吸)

考虑到口腔及健康（例如避免口腔疾病等）

牙科医生建议

受到做牙齿矫正人的影响

如果矫正后能使您的牙齿健康又漂亮，您愿意承受的费用是多少？

5万以上

3-5万之间

1-3万之间

1万以下

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