家族中是否存在其他人患炎症性肠病（克罗恩病或溃疡性结肠炎）
家族性自身免疫性疾病（甲状腺疾病、风湿性疾病、自身免疫性肝炎、糖尿病）
您母亲职业
失业或家庭主妇
农民、体力劳动者
办公室工作或学生
其他
（您生病前）每周进食粗粮（玉米/小米/荞麦/麦麸/绿豆/黄豆等）
（您生病前）您每周吃甜食(含糖的食物和饮料)
从来不吃
偶尔吃
经常吃（≥3 次/周，≥1 年）
（您生病前）您日常规律饮食情况
饮食规律
偶尔不规律饮食
饮食不规律1-3天/周
饮食不规律3天/周
（您生病前）您是否吃辛辣的食物
从来不吃
偶尔吃
经常食用（≥3 次/周，≥1 年）
（您生病前）您是否吃油炸食品
从来不吃
偶尔吃
经常食用（≥3 次/周，≥1 年）
您小时候是否有进食生食史（生肉、生鱼片、生蔬菜、生牛奶）
您是否规律参加体育锻炼（走路、慢跑、骑车、游泳等>30分钟）
您既往是否患过以下疾病
哮喘
某种物质过敏
过敏性皮炎
1型糖尿病
2型糖尿病
多发性硬化
传染性单核细胞增多症
类风湿性关节炎
慢性肝炎
结核
无以上疾病
您接种的计划外疫苗是
流感疫苗
肺炎疫苗
轮状病毒疫苗
狂犬疫苗
水痘疫苗
不清楚
您是否存在长期存在或者反复发作的胃肠道疾病
无
腹泻
大便带血
粘液样便
腹痛
肛瘘
便秘
肛瘘
您是否有以下肠外表现
无
周围性关节炎
强直性脊柱炎
口疮
葡萄膜炎
结节红斑
坏疽性脓皮病