认知症友好社区关怀状况及需求调查问卷

亲爱的爷爷/奶奶(或照护者):

    您好!首先非常感谢您能抽空填写这份问卷。此问卷是为了了解认知症友好社区关爱一般状况及需求的,从而为探索建设松江区认知症友好社区提供依据,答案无对错之分。请仔细阅读每个条目,并按照您自身的真实情况,在相应的数字上打“√”。我们承诺对您的资料匿名、保密、尊重,您所填的资料仅将作为研究之用。衷心感谢您对本次调查的合作与支持!
A  一般情况资料
年龄
50-59
60-65
66-70
71-75
76-80
81及以上
性别
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
家庭居住地
城市
乡镇
农村
居住状况
独居
与老伴居住
与子女居住
与照护者24小时保姆居住
与亲戚/朋友居住
其他
子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
您觉得自己的经济状况如何?
够用有余
大致够用
有些困难
十分困难
您觉得自己的身体状况怎么样?
较好
一般
不好
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B.认知症关怀状况问卷
现在我所拥有的物资能满足基本生活需求
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我有稳定的生活住所
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我拥有足够的睡眠
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我有基本的医疗保障
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我有基本的养老保障
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我的生命免于疾病威胁
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我有足够的安全感
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我能与家人维持良好的关系
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我经常获得他人的帮助和支持
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我现在仍有一定的吸引力和影响力
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我能得到周围人的肯定
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我活得有尊严
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我仍然在不断丰富知识、增长见识
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我现在的生活让我有成就感
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我经常考虑身后事
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
我有时候会害怕离开,希望活得久一些
非常符合
比较符合
基本符合
比较不符合
完全不符合
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C.认知症友好社区需求问卷
得到更好的居住条件
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更有营养的老年人食物
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更好的衣服
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更好的医疗资源(认知症方面)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更好的社区环境(绿化、公共设施)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到认知症相关的政策保障
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更多就近的养老资源(认知症专业照护等)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更多的收入
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更多与家人(子女、孙辈)的接触
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更多邻居、朋友的接触
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到医务人员(医生、护士、药剂等)更多的关心
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到更多专业人员的服务提供(社工、心理咨询师、康复师、养老护理员、理疗师等)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
得到社区居委工作人员的关心
非常需要
需要
不需要
非常不需要
有心事、烦恼时获得专业的心理疏导
非常需要
需要
不需要
非常不需要
举办更多老年人的活动
非常需要
需要
不需要
非常不需要
获得更多的社会资源,完成自己的所想
非常需要
需要
不需要
非常不需要
举办老年人生死知识的讲座
非常需要
需要
不需要
非常不需要
专人讲解如何处理身后事
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要有人陪我聊天解闷
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要有人陪我散步
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要有人陪我就医
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要有人陪我外出活动(购物、看电影、听讲座等)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要有人给我制定养老计划
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要学习各类老年人疾病知识(认知症、帕金森病等)
非常需要
需要
不需要
非常不需要
我需要在社区内获得一定的影响力
非常需要
需要
不需要
非常不需要

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