疑难杂症/神经内科系统疾病补助调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

1—6岁

7—12

13—18

19—25

26—45

46—60

60以上

户籍类型

农村

城市

海外

疾病名称/发病年数

____________

是否有家族史

是

否

病例报告检查结果是否充足

有

无

详细描述下病情

____________

留下联系方式我们的工作人员会在会在三个工作日内与您取得联系，微信/电话

____________

10题 | 被引用3次

模板修改

使用此模板创建