留守经历对大学生成长影响相关情况调查问卷

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你的性别

0 男

1 女

你的年级

1 大一

2 大二

3 大三

4 大四

5 其他

你从小到目前为止有过父母至少一方长时间（半年以上）不在身边陪伴的经历吗？

0 有过

1 从来没有过

父母至少一方不在身边陪伴的最长时间是多久？

1 一年以下

2 一年到两年

3 两年到五年

4 五年到十年

5 十年以上

当父母外出不在身边陪伴的时候，你与谁生活在一起？

1 祖父母或者外祖父母

2 亲戚

3 其他

你的户口所在地

0 城市

1 农村

你是独生子女吗

0 是

1 否

父母外出不在身边陪伴对你心理、生活、性格、人际交往、学业等方面是否造成了影响

0 是

1 否

造成的影响程度有多大

1 几乎没影响

2 有一点影响

3 影响一般

4 影响较大

5 影响非常大

父母外出不在身边陪伴的时候，你有过孤独无助或者无奈的感受吗？

0 有过

1 没有过

当有心事时会和别人诉说吗？

0 会

1 不会

是否会经常对父母发泄自己的脾气？

1 从不

2 很少

3 偶尔

4 经常

5 总是

目前是否和父母有着亲密的关系

0是

1 否

父母不在身边陪伴是否锻炼了你的自立能力？

0 是

1 否

父母不在身边是否对你的生活物质条件的满足造成影响？

0 是

1 否

是否产生过认为父母将赚钱看得比自己重要的想法？

0 是

1 否

是否经历过因父母不在身边而被别人欺负的情况？

0 是

1 否

你的性格类型是内向还是外向？

0 内向

1 外向

是否喜欢独处？

0 是

1 否

对待他人的帮助你会心怀感恩吗？

0 会

1 不会

与别人发生冲突时，你一般都耐心地去沟通吗？

1 从不

2 很少

3 偶尔

4 经常

5 总是

面对挫折和困难时，你是否更愿意自己解决吗？

0 是

1 否

那么你会更愿意寻求谁的帮助呢？

1 父母

2 老师

3 年龄相仿的兄弟姐妹或其他亲戚

4 祖父母或外祖父母

面对全新的生活环境能很快适应吗？

0 能

1 不能

你会主动与人交往吗？

0 会

1 不会

你会觉得自己某些方面不如其他同学吗？

0 会

1 不会

你的学习成绩情况如何？

1 特别差

2 较差

3 中等

4 较好

5 特别好

当父母不在身边时他们会通过打电话或其他方式关心你的学习吗？

0 会

1 不会

学习上你会经常依赖他人吗？

0 会

1 不会

你认为自己幸福吗？

0 幸福

1 不幸福

你对未来有明确的规划吗？

0 是

1 否

你的规划是由谁决定的？

1 父母

2 自己

3 其他

将来你会选择让自己的孩子留守吗？

0 会

1 不会

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