宝贝出生日期（例如2012年8月7日出生就写为20120807）
发热或皮疹出现的最早日期（如2018年10月5日，则填20181005）
皮损严重程度（皮肤或粘膜斑丘疹、水疱疹、结痂等皮损的个数）
0-49个（30秒内可数完）
50-249个
250个以上
有无其他临床症状（可多选）
无
瘙痒
头痛
咽痛
恶心
呕吐
腹痛
其他
并发症如皮肤感染、肺炎、脑炎或其他
本次生病所花费用或请假情况，如有以下情况请选择并填写
医院看病花费（挂号、诊疗、检查、药费等），约多少元（必填）
自己在外买药、消毒用品的花费，约多少元（必填）
看病花费的路费或油费，约多少元（必填）
家长请假天数，共多少天
宝贝请假天数，共多少天
接触方式
同班同学
隔壁班同学
同一兴趣班同学
同校外辅导班
家人、亲戚
邻居
其他
2017年10月广东省的水痘疫苗接种程序由1剂次调整为2剂次，您了解吗？
您是在哪了解到的呢（水痘免疫程序的调整）？
微信公众号
社区卫生服务中心、卫生院、医院
电视、报纸、广播
学校
亲戚、朋友等
其他
水痘疫苗接种史
接种过一针次
接种过两针次
从未接种过
不清楚，记不清了
曾经得过水痘，不需要再接种了
水痘疫苗的接种日期（如2018年10月5日，则填20181005）
两针水痘疫苗接种日期（如2018年10月5日，则填20181005）
第一针疫苗接种日期 ____________
第二针疫苗接种日期 ____________
两剂次水痘疫苗可有效预防水痘，是否愿意接种两剂次水痘疫苗
不愿意接种水痘疫苗的原因是
价格太贵
嫌麻烦
社区或医院水痘疫苗缺货
没了解过，不知道有水痘疫苗
觉得疫苗效果差或没有效果
疫苗事件的影响，对疫苗不放心
其他
暴露于水痘后的3天、甚至5天内，接种水痘疫苗也可有效预防水痘，你了解吗？
水痘疫苗两剂次：12-24月龄接种第1剂，4-6周岁接种第2剂。未按以上程序完成只需补齐第2剂次，与第1剂接种间隔≥3个月