简飞使用过程中的症状调查表

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姓名
    ____________
年龄
    ____________
性别
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使用时间
21天
2个月
3个月
3个月以上
如何使用
早上、空腹
晚上、睡前半小时
不定时
使用过程中出现的症状
刚刚开始会有饥饿感,后面没有了
腹胀,便秘
睡眠好,精神好
和没有吃之前一样,没有任何感觉
身体湿气改善了
口渴
厌食、犯困
失眠
食欲好
心慌、胸闷、气短
使用过程中出现的其他症状
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