江南新村第二小学学生健康调查表

贵家长:
       您好! 如果您的孩子有特殊的健康问题,需要我们特别注意,请您务必告知我们,请您完成《江南新村第二小学学生健康调查表》,以便学校能针对学生病情,在出现危险情况时,采取相应的应急措施。通过家校合作,保障孩子平安参与各项活动。对因没有如实提供身体健康状况信息而造成安全事故的责任则由家长承担。我们会尊重个人隐私给予保密,请您放心填写。
所在班别(例:一1)
    ____________
学生姓名
    ____________
学生性别
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人手机号码
    ____________
哮喘
曾经是
曾经否
目前是
目前否
癫痫
曾经是
曾经否
目前是
目前否
高热引致抽筋
曾经是
曾经否
目前是
目前否
肾病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
心脏病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
糖尿病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
贫血
曾经是
曾经否
目前是
目前否
其他血液相关疾病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
肺结核
曾经是
曾经否
目前是
目前否
肝炎
曾经是
曾经否
目前是
目前否
癔病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
癔病
曾经是
曾经否
目前是
目前否
药物或其他食物过敏
    ____________
曾动哪些过手术(如“无”,则填写“无”)
    ____________
其他严重疾病(如“无”,则填写“无”)
    ____________
能否参加体育、跳舞、劳动等剧烈活动(不能参加的请提交纸质医生证明)
其他需要说明的问题(如“无”,则填写“无”)
    ____________

22题 | 被引用12次

模板修改
使用此模板创建